二、血证的治疗
1．麻黄升麻汤
下面讲临床第二个方面，就是血证的治疗。有些就是因为血证来找我们治疗的。这个病案是我在大学城境外班上课，有个境外班的学员也是下课来咨询我，说反复鼻衄5年余，每天早上鼻子都出血，而且行经的时候衄血的量会加重。之前，她行经前吃过一些丹栀逍遥，还有一些老师给她的方子应该是养阴温阳，止血。她说服药后有改善，但是停药后往往反复复发。到了年的时候，她讲排卵期时时右下腹痛，隔月复作，经期腹痛往往夹有瘀块，腰酸，头痛，还有乳房胀痛，睡眠还可以，大便是软的、先硬后软，小便黄，夜尿1次。每天早上3点到5点，她上颚这个地方就特别痒，奇痒无比，没法用舌头去挠它。小时候她患有过敏性鼻炎，鼻涕流出来是黄臭、腥臭的。西医认为她的鼻黏膜过薄，所以就给她用一些消炎膏，有一点点效果但是不太明显。这个女孩子很瘦，手脚冰凉，但是她不怕冷，面黄，舌质是暗的、淡的，苔薄白，脉浮细弦教。她的鼻涕是稠的，有腥臭味的，所以我辨她是肺胃有热，然后夹风。因为她早上上颚就痒，但是她的脾是寒的，手脚冰凉。我用麻黄升麻汤，这个跟病机非常吻合，但是我加了一味蝉衣，加蝉衣来祛风，当然里面白芍改为赤芍，开了3剂。我叫她E-mail跟我联络。她说，吃了第1剂药后，鼻子出血不是天天出了，是隔天出。然后接着喝第2剂药，结果鼻子不流血了，但是感觉痰特别多，鼻腔非常干燥，而且吹风以后就头痛。我说：“你这个痰多是好迹象，邪有出路，让它排，尽量排。”因服药不太方便，所以我让她停药了。我一直跟她有反馈，到后来她这个鼻血就没出了，这个疗效真的很不错！每天早上出血，她就把纸巾上的出血量拍了照片，发给我看。这个案例，我第一考虑就是祛除她的过敏性鼻炎，再有就是跟子宫内膜异位症有没有关系。她的这个鼻衄跟肺、胃都有关系，再加上有热，热迫血
行，还有风邪。当然她患病时间也长，气血不足，脾气也虚弱了。所以，切中麻黄升麻汤证的病机，上热中寒，肺胃有热，脾有寒。这个方证对应，病机相同，所以有效！
2．白头翁汤
第二个案例，是白头翁汤治疗痔疮的失血。这个患者是我的博士生的一个朋友，便血半年余，加重一个月。听说他的出血很恐怖，那个血是喷射出来的，一出差不多是可以拿个碗来装的那种。这种便血，一个是喷射状，还有是鲜红色。但是他上面又有咳嗽。这个人平素是怕冷的，喜欢喝热的东西，尿黄，大便不硬，但是排得不畅，艰涩难行。他的舌脉体现是一个虚象，舌淡苔薄白，寸脉浮滑，关脉是弱的，尺脉也是沉滑的。一说出血就要检查，尤其现在癌症特别多！我看病应该还是比较仔细的。我见过几例这种出血的患者，有几个老人糖尿病，他们的结肠癌都是我第一个发现！平时就讲有点拉肚子，很多时候就讲腹泻。糖尿病的胃肠自主神经病变，要不就大便不通，要不就大便泻，这个很常见。但是，我会问患者拉出来是什么样的状况，水泄？便溏？有没有疼痛？哦！他说有，有黏液。我问是不是像鼻涕样的，他说是哦！那一定要去做直肠肛检，或考做结肠镜。几个患者去检查，每一个都得了肠癌。去做了手术，效果非常好！刚发现，都没有转移，以后整个状况恢复得非常好。所以，我现在真的觉得糖尿病跟肿瘤的关系很密切。尽管年龄大，看病千万不要放过每一个细节！所以，像这个大便出血的患者肯定要去做检查。我觉得一方面要治疗，很有自信，另一方面患者有条件的，该做的西医检查就做，没条件也要提醒他。这个对医生自己是个保护，对患者也是负责任。不是乱检查，是有目标的！最后，这个患者做完检查提示没有器质性病变，只是说他有痔疮，我用白头翁汤加大柴胡汤。我其实很喜欢用攻下法，当然见好则收啊！这个是大柴胡汤加白头翁汤，白头翁用到30g，其他的照用，加了一点地榆炭。我这个大柴胡汤，应该是说是小柴胡汤的原方，我没有去补气的药，甘草、人参我一般都不去的，我觉得往往要扶助他正虚的一面。这个患者既有热，有燥热，但是他的虚是肯定的，所以一般用小柴胡汤的原方加枳实、芍药、大黄。因为患者吃了大黄会腹痛，所以我也学了梅国强老的经验，改为用大量的虎杖，又通便，又没有引起腹痛，所以我觉得这个非常好！
这个患者吃了药后，出血量明显地减少。大便还是有点偏刚，保持大便通畅对痔疮患者很重要，所以我在原方的基础上用了芍甘汤，也用了理中汤。因为像这样出血时间比较长的话，还是求助于中焦部分，也是寒温并用的思考。其实，芍甘汤也是个很好的通便药，一般来讲大便如果偏干，排便困难的话，芍药也是用到30g、炙甘草15g，一般是2:1这样来用。三诊，这个患者应酬比较多，又吃辛辣，病情又复发，又与前一样，而且说拉出来的血大概有mL。所以，我还是用原方，一直守着原方，加了当归补血汤，当归、黄芪，加了一点附片在里边。因为有是痔疮，我就配合了外用马应龙痔疮膏，坐盆纳药，主要是希望效果更好一点，然后之一点点云南白药，兑着中药一起喝。药后出血就消失了。这个患者还在不断地调养，起码半年都没有出现出血了。这个患者的出血是一个鲜血喷封状，净血，再加上他的工作压力大，应酬多，胃火、肝火比较旺，下迫肠道，热迫血行。但是，患者反复地失血，应该有虚，不是单纯的一个实证，不是一个典型的白头翁汤证，所以要顾护他的脾胃。总的来说，这个病是在太阴、阳明，在少阴、厥阴，所以临床上用药既要治标又要治本，标本同治，寒温并用。
3．猪苓汤
第三个案例是讲尿血，猪苓汤。基本上我用的都是经方啊！一位女患者，她就是尿血，医院做了很多检查，甚至请肾内科的著名教授治疗。这个患者就是尿血，一直都是尿血几个“+”，已排除了结石、结核、肿瘤。后来，西医跟她讲所有检查查不出，这是属于正常状态。大家看看这个隐血好像可治可不治，因为查不到原因就不治吗？但中医还是要治。虽然到什么原因，但患者有症状，比如说这个患者小便刺痛，尿少色黄，有时候还有点胂。她潜血两个“+”，蛋白还有一个“+”，舌偏红苔白，稍微有点腻，脉细。我开始用猪苓汤原方。这个猪苓特贵，我现在基本是不用了，但是特殊情况也用一下，有时候就用薏苡仁代替，但是疗效应该还是不一样。现在我们用得多的一些中药都是贵药，柴胡也贵，有时候一个方开下来没有40元开不下来！这个患者喝了药以后小便就增加了，小便的灼痛感就减轻，蛋白没有了，但是隐血还是两个“+”。我们不是在意这个隐血的问题，我们是辨证，我把五苓散和猪苓汤合用。其实，我们在教学的时候要把这两个方鉴别开来，但是实际临床上，两个方合用也是很好的寒温并用的一个搭配。它们有三个药是相同的，所以两个方加起来实际上也就是七味药。猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶；五苓散里加上桂枝、白术，再加一些补肾的药。我认为老人家补肾是很重要的，补肾益气。好！三诊就全部正常了。稍稍有点头晕、胸闷，那我就开六味地黄汤，因为老人家肝肾不足比较多。用猪苓汤以及五苓散合用。为什么用五苓散呢？就是怕太凉了。其实，我觉得像老人家，所谓的火也好，这种邪都是暂时的，是因为虚而生邪，虚而感邪，虚而生湿，所以扶正很重要。在我那里看的中老年人特别多，那就不要太凉，所以我加上桂枝也是起个温阳化气，防止寒凉伤阳气。
（摘自《名师经方讲录》第七辑中国中医药出版社p65-89）
长按
