作者：王树平
编辑：王夏玲
腹泻是门诊的常见症状之一，约占全部门诊患者的5%，可因一种或多种病因引起。下面简单介绍下腹泻的用药选择。
何为“腹泻”？
正常人一般每天排便一次，个别人每2～3天排便1次，或每天2～3次。正常粪便成形，日量～g，水分占mL左右。腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间有频繁水样便，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。
腹泻用药的基本原则
1.重视腹泻的对症治疗和支持治疗
腹泻与呕吐可致不同程度的脱水、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱等，从而危及生命。所以，严重腹泻治疗最为紧要的是补充足够的水分和电解质。
用药原则是：当腹泻仅伴有轻度脱水时，可用口服补液疗法纠正，一般不需要静脉补液治疗。当患者脱水得到纠正、腹泻停止即停服补液盐，避免高钠血症发生。休克、心、肾功能不全或其他严重病症忌用。
口服补液疗法：口服补液盐（ORS）是葡萄糖和多种无机盐（氯化钠、氯化钾、枸橼酸钠或碳酸氢钠等）的混合物，即使在排便量很大的时期，也可以在小肠被吸收，补充经粪便丢失的水分和电解质。
现在市售ORS有多种规格，儿童用药注意选择适合儿童服用的规格，并遵照说明书用药。其给液量的一般原则是：患儿或成年患者愿意喝多少就给多少，直到腹泻停止。儿童用药注意少量多次，2岁以下儿童为：20～50mL/次；2～10岁儿童：50～mL/次；更大年龄的儿童和成人：满足他们想得到的量。
静脉补液疗法：适用于病情较重者，对于以下3类患者需给予静脉补液：①伴有严重脱水或低血容量性休克时，必须迅速积极静脉输液和支持监护；②剧烈呕吐或不能耐受口服补液疗法的轻中度脱水患者；③患者意识模糊，为避免发生误吸入呼吸道时，需要静脉补液。
静脉补液：乳酸林格氏溶液，含钾浓度为4mg当量/L，符合生理状态，可以根据脱水严重程度大量迅速补充。
方法：中度至重度脱水，头4h内输入补液总量的1/2，其余1/2在4h内补充完毕；重度脱水，第1小时内的补液量应占总量的1/2，其余1/2在4h内输完。
2.不滥用抗生素
腹泻按照病因不同分为感染性和非感染性腹泻：
①感染性腹泻，肠道的各种感染导致肠道渗出增加，分泌旺盛，粪便中含有渗出物、炎性细胞和血液。
②非感染性腹泻，主要是肠腔渗透压增高，肠黏膜通透性异常或胃肠运动加快所致。粪便中无炎性细胞、渗透压较高，可含有未消化食物。
对于非感染性腹泻，如果使用抗生素，非但腹泻治不好，反而带来抗生素的不良反应，延长病程。
同时，滥用抗生素还会导致耐药菌株不断增多。甚至会导致肠道菌群失调，继发霉菌性肠炎、伪膜性肠炎，严重者出现血浆凝固酶阳性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠炎(MSRA肠炎)，其死亡率很高。
感染性腹泻的治疗
1.社区获得性感染性腹泻
成人：导致成人腹泻可能的病原微生物为病毒、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O:H7等。
治疗轻症者仅需补液，避免含有乳糖和咖啡因的饮食；中度腹泻的患者需要补液以及应用抗肠蠕动的药物(血便者禁用抑制肠蠕动的药物)，如洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超过16mg/d；或者次水杨酸铋4次/d口服，2片(mg)/次。
严重腹泻的患者除补液外，首选氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星mg/次，2次/d口服)，疗程3～5d；也可选用磷霉素、多西环素、黄连素、痢特灵等。
婴幼儿：导致婴幼儿感染性腹泻的病原微生物有轮状病毒、诺沃克病毒、沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属等。
病情轻者仅需补液，中、重度患者可选用复方SMZ-TMP，剂量分别为SMZ50mg/(kg?d)与TMP10mg/(kg?d)，分2次给药；也可选用新霉素、黄连素、拉氧头孢或头孢噻肟等口服，疗程5d。如为＜3个月的婴儿或免疫功能缺陷者疗程需2周。
2.医院获得性感染性腹泻
以艰难梭菌引起的伪膜性肠炎为常见，好发于胃肠道癌肿手术后，以及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血等患者应用抗菌药物的过程中，老年患者尤易发生。
除万古霉素外，几乎所有抗菌药物都可引起本病，其中氨苄西林、林可霉素、克林霉素等的发生率较高，一般在抗菌药物应用过程中或停药后2~3周内发生。
治疗轻症者只需停用抗菌药可望有效。中等至重症患者除停用抗菌药外，需补充水、电解质和蛋白质。如经上述处理无效，则应给甲硝唑口服，剂量为成人mg/次，4次/d，或mg，3次/d口服或静脉滴注，小儿15~30mg/(kg?d)，分3次给药，疗程7d；如复发时可再用甲硝唑口服，无效时可改用万古霉素口服，成人0.5～2.0g/d，分3～4次服，小儿20～40mg/(kg?d)，分4次给药，疗程7d。如果是霉菌性肠炎可选用制霉菌素、酮康唑或克霉唑等口服。
感染性腹泻禁用止泻药
将肠道内的“毒物”经腹泻的方式快速排出体外，是机体重要的保护性措施。急性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药。
根据中医通因通用、急下存阴的治则，可用中药促进排便，促进排出毒物，具有解毒、退热、杀菌抑菌作用，如用新清宁。
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