医疗纠纷病历不具有真实性和原始性,医方全

一、基本案情

原告黄某、吴某某是患者黄某某(4岁)的父亲、母亲。黄某某因腹泻、抽搐,于年1月8日9时40医院急诊,主要诊断为“急性腹泻”。

医院的医生对黄某某采取抢救治疗措施,当日13时30分患者黄某某经抢救无效死亡,死亡原因:急性肺出血。黄某某抢救治疗期间用去医疗费用.44元。因赔偿问题,原告于年5月20日诉至本院,请求处理。

二、患方观点

诉讼请求:1、判令被告赔偿原告各项经济损失合计.94元;2、由被告承担本案受理费。鉴定后,原告变更赔偿金额为.27元。

三、医方观点

答辩人对患者黄某某的诊疗行为没有过错,依法不承担赔偿责任。患者黄某某入院后,出现生命垂危的紧急情况,经答辩人积极采取对症的规范诊治抢救,但仍然死亡,是其自身病情发展及当时当地医疗水平难以诊治等因素所造成的。

医疗记录是打印的病历文档,属于纸质病历。答辩人对患者黄某某实施的医疗记录即是采用规定,打印病历后经相应医务人员手写签名,这一事实,由被答辩人黄某分别于年1月8日、4月19日二次向答辩人申请复印病历并提交给法院作证据的病历具体内容可看到及证实。

患者黄某某死亡后,被答辩人在《尸体处理委托书》上签名并写明“不同意尸解检查”,被答辩人应承担拒绝尸检的相应责任。

四、鉴定意见

诉讼中,医院抢救期间的电子病历的真实性、原始性进行鉴定。年9月25日x司法鉴定中心鉴定意见分析说明记载:通过鉴定,发现LJFY数据库中,患者黄某某的记录存在问题:

1、更改黄某某的执行时间、完成时间、就诊时间为/1/21与黄某某实际就诊时间不相符,相差13天;

2、《证据目录》第13页黄某某的住院病案首页、第66页至75页的护理记录单、体温单的内容不是通过电子病历系统打印的。第13页的住院病案首页与LJFY数据库记录的内容有出入,缺失了“(R04.82)肺出血”这一项诊断记录;

3、更改了黄某某的急诊病历;

4、黄某某的首次护理单、部分检验报告单,在《证据目录》没有提供完整的内容;

5、在《证据目录》黄某某的病危通知书的医生和家属的签名时间异常;

6、黄某某的“首次病程记录”、“日常病程记录”、“每日病程记录续写”、“死亡记录”、“死亡讨论记录”的书写时间和医生签名时间逻辑上矛盾;

7、黄某某的住院医生的医嘱记录数与实际执行的医嘱记录数不相符,在《证据目录》没有完整提供住院医嘱的全部记录。

五、庭审意见

经司法鉴定,被告所提供给原告的(患者黄某某)纸医院电子病历内容存在较大差异,被告作为病历制作方在没有充分反驳证据的情况下,应当根据《司法鉴定意见书》确定案件的事实。

对该《司法鉴定意见书》本院予以采纳,应作为本案处理依据。故被告及其工作人员存在过错,对患者黄某某的死亡所造成的相关损失,被告应承担全部赔偿责任。原告损失的计算认定合计.80元:

1、医疗费,原告提供被告收费票据,证明用去医疗费.44元,其中医疗统筹报销.14元,个人缴交.30元,证据确实。个人缴交医疗费部分属原告实际损失,被告应予赔偿;

2、丧葬费,计算为.50元(元/年÷12个月×6个月;

3、死亡赔偿金,计算为元(元/年×20年);

4、精神损害抚慰金,因被告不能证明患者黄某某死亡其没有过错,酌情支持精神损害抚慰金元;

5、办理丧葬事宜费用,酌情按3天3人毎天元计算,共元;

6、鉴定费元,属原告经济损失,被告应予赔偿。

六、法院判决

被告x市妇幼保健院赔偿原告经济损失人民币.80元给原告黄某、吴某某。

司法裁判案例。




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