“芳·华”视界第46期
神外前沿讯，MDT已经成为神经胶质瘤的标准治疗模式，医院MDT已经成为一个常态，医院MDT团队都会组织一次神经胶质瘤的MDT讨论。本案例是对胶质母细胞瘤，IDH野生型（WHOIV级）术后治疗方案的进一步探讨：stupp方案作为胶质瘤治疗的传统和金标准已应用15年，但仍未见到在此基础上的改良和进步，寄希望于某种决定性治疗方法的突然出现并不现实，对现有治疗方式精准的应用和组合才是通向成功的必由之路。
医院放疗科提供，《神外前沿》新媒体编辑，并获该科主任姜炜教授审稿和授权发布。本病例治疗方案（仅供参考）。
案例如下1.简要病史
患者，女性，68岁，年8月主因“间断头痛1月，加重3天”起病，入院查体的一般情况很好，没有明显的阳性体征。
我们进一步获取了更多的病史，患者没有已知的过敏。患者出生并久居天津，患者已婚，是一名退休职工。患者不吸烟、不饮酒，不使用违禁物质。患者直系亲属无癌症病史。
进一步的胸CT（平扫）、超声（肝胆胰脾、双肾）等检查未见明显异常
2.年8月入院后做的术前磁共振（MRI）
MRI上可见一不规则团块状异常信号，在T1加权上上呈高、低等混杂信号，T2加权上高信号，DWI病灶部分弥散受限，呈高信号，病灶周边见明显水肿，右侧侧脑室受压，增强扫描后，病灶呈明显的结节状强化，初步诊断为高级别胶质瘤可能性大。
3.手术情况
术前诊断：右枕占位性病变，考虑高级别胶质瘤可能性大
入院后完善术前各项化验、检查，没有明显的手术禁忌。
手术名称：右枕占位切除术。
术后患者除部分视野缺损外恢复良好。
术后24小时CT复查，肿瘤切除范围满意，右枕术区未见明显出血，术区周围水肿较明显。
4.术后病理（HE）
4.1HE切片：低倍镜下，可见这个肿瘤呈弥漫性生长，并伴有大量的出血；稍高倍镜下，可见肿瘤细胞是高等细胞密度，细胞有异形性，并且有非常多的病理性核分裂象，而伴有继发性改变，血管内皮增生还伴有坏死。
免疫组化：GFAP(+++),Oligo-2(+),IDH-1(-),S-(+++),EGFR(+++),Nestin(+++),Vimentin(+),BRAFVE(-),MGMT(-),P53(+),Ki-67(约16.5%)
4.2免疫组化GFAP和Oligo-2阳性，证实胶质细胞起源；EGFR强阳性且IDH-1呈阴性表现，Ki-67增殖指数高达50%左右，因此结合免疫组化结果，符合胶质母细胞瘤（GBM）表现。
4.3进一步做分子检测结果显示：IDH野生型，1p/19qFISH（荧光原位杂交)，均未见缺失，MGMT启动子甲基化
结合免疫组化和分子检测，最终整合诊断为胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHOⅣ级。
5.治疗方案讨论
1).患者老年女性胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHOIV级诊断明确
2).手术切除满意，术后KPS90
3).既往患者无放射治疗史，目前术后4周，故根据NCCN指南推荐可针对手术区域予以放射治疗，为最大限度的保护靶区外危险器官，故首选调强放射治疗技术实施放疗。
4).患者病变组织分子检测MGMT启动子甲基化，考虑可从替莫唑胺治疗中获益，虽为高龄患者但是根据指南建议采用包含替莫唑胺方案的stupp方案同步放化疗及序贯化疗。
辅助替莫唑胺同步放化疗放射治疗。
患者随后接受了40Gy/20f的调强放射治疗，剂量分布（图6A）及DVH图（图6B），期间同步替莫唑胺75mg/m2Qd同步化疗。累积剂量40Gy/20f后复查头核磁共振（平扫+增强），结合既往治疗经验，在40Gy/20f的剂量基础上，针对FLAIR异常信号推量调强放射治疗20Gy/10f。
6、5/28方案序贯化疗
同步放化疗结束后1月患者常规复查头MR增强检查未见肿瘤进展表现，一般状况较好，因此开始按照标准的5/28方案进行后续替莫唑胺序贯化疗，并定期复查随诊。
7.年2月（第2周期替莫唑胺序贯化疗）时外院复查头MRI增强影像
8.年5月（第5周期替莫唑胺序贯化疗）时外院复查头MRI增强影像
此时患者再次出现间断头痛发作，于外院复查核磁增强显示原病变术区周围异常强化信号范围加大，周边水肿明显，同侧脑室受压，当时外院考虑假性进展可能性大，但不排除进展可能，建议患者换用替莫唑胺剂量密度方案。随后患者接受了替莫唑胺mg/m2d1-7Q14d治疗。
9.年6月患者因突发剧烈头痛伴喷射性呕吐于我院急诊入院。
患者换用替莫唑胺剂量密度方案后，头痛程度及发作频率逐渐加重，年6月患者因突发剧烈头痛伴喷射性呕吐于我院急诊入院。头MRI平扫+增强检查显示异常强化信号范围较前再次增大，水肿及占位效应明显。结合既往治疗史及RANO标准考虑复发可能性大。
治疗方案讨论：
1.结合既往治疗史及RANO标准考虑复发可能性大。
2.原位复发结合病变范围考虑可最大限度安全切除
3.患者颅内压升高症状明显KPS评分低（60），手术切除可迅速患者症状，明确诊断，为后续治疗创造时间及条件。
因此最终决定对患者进行再次手术切除。
10.二次术后72h核磁增强
术后核磁显示复发肿瘤近全切除，术后患者头痛，呕吐等颅内压升高症状明显缓解。
11.术后病理
分子检测结果显示：IDH野生型，1p/19qFISH（荧光原位杂交)，均未见缺失，MGMT启动子甲基化
整合诊断：胶质母细胞瘤，IDH野生型（WHOIV级）
治疗方案讨论
后续放疗、化疗、电场治疗、靶向或免疫治疗选择问题
1.该患者为原位复发并且间隔前次放疗结束不足6个月，在充分考虑患者正常组织耐受剂量和脑坏死发生的风险后，不建议给这个患者进行再次放疗。
2.该患者既往接受了标准的stupp方案同步放化疗以及替莫唑胺5/28方案序贯化疗，并且在二次手术前1月接受了替莫唑胺剂量密度方案治疗，均未阻止肿瘤进展，故不考虑继续应用替莫唑胺治疗，结合指南推荐可采用伊立替康联合贝伐单抗二线治疗。
3.电场治疗作为近些年来胶质瘤治疗领域最受
